*Design retirado do instagram @dr.leandrofrarlley
Os autores fizeram prostatectomia radical em 300 homens com câncer de Próstata (CaP), randomizando-os para receber:
𝗔) 𝗟𝗶𝗻𝗳𝗮𝗱𝗲𝗻𝗲𝗰𝘁𝗼𝗺𝗶𝗮 𝗘𝘀𝘁𝗲𝗻𝗱𝗶𝗱𝗮 - 𝗟𝗡𝗗𝗘
ou
𝗕) 𝗟𝗶𝗻𝗳𝗮𝗱𝗲𝗻𝗲𝗰𝘁𝗼𝗺𝗶𝗮 𝗟𝗶𝗺𝗶𝘁𝗮𝗱𝗮 - 𝗟𝗡𝗗𝗟.
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As premissas eram que, em uma mediana de 5 anos, haveria 65% de falha bioquímica no grupo LNDL e que haveria redução de pelo menos 15% na falha do grupo LNDE.
Durante o seguimento tiveram alguns cross-overs, mas não significativos, de maneira que a análise por intenção de tratar e a por protocolo não diferiram.
𝗥𝗘𝗦𝗨𝗟𝗧𝗔𝗗𝗢𝗦:
✅ LNDE possibilitou a retirada de mais linfonodos, consequentemente melhor estadiamento, como esperado.
❌ Não houve diferença na sobrevida livre de falha bioquímica.
❌ Não houve diferença na sobrevida livre de metástase.
❌ Não houveram mortes por CaP, não sendo possível analisar esse desfecho.
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Podemos dizer que, de modo geral, pelo menos no curto prazo, a LDNE não impacta a recorrência. Seria diferente em pacientes de mais alto risco?
👤 𝗖𝗢𝗠𝗘𝗡𝗧𝗔́𝗥𝗜𝗢:
Nas últimas décadas, a comunidade urológica dispensou esforços para demonstrar o papel da LNDE no controle da recidiva do CaP.
A espectativa é que a LNDE melhore as taxas de recidiva bioquímica (usada no CaP como desfecho intermediário para marcar redução futura de metástase e morte - há críticas em relação a isso).
Até onde sabemos, esse é o único RCT publicado no tema.
Pontos que posso destacar para explicar o resultado negativo:
1️⃣ 𝗖𝘂𝗿𝘁𝗼 𝘁𝗲𝗺𝗽𝗼 𝗱𝗲 𝘀𝗲𝗴𝘂𝗶𝗺𝗲𝗻𝘁𝗼 (𝗺𝗲𝗱𝗶𝗮𝗻𝗮 𝟱 𝗮𝗻𝗼𝘀)
De modo geral, o efeito de uma intervenção sob o comportamento do Câncer de Próstata é visto a partir de 10 anos.
2️⃣ 𝗣𝗼𝘂𝗰𝗼𝘀 𝗗𝗲𝘀𝗳𝗲𝗰𝗵𝗼𝘀
A premissa para cálculo do tamanho amostral era de 65% de falha bioquímica no grupo controle. Em 5 anos só foram 60%, o que pode ter diminuído, em alguma medida, o poder do estudo.
3️⃣ 𝗩𝗶𝗲́𝘀 𝗻𝗮 𝗜𝗻𝘁𝗲𝗿𝘃𝗲𝗻𝗰̧𝗮̃𝗼
Embora padronizada, as cirurgias foram realizadas por cirurgiões diferentes, o que poderia reduzir sua eficácia. Esse é um viés que considero menor e até “benéfico”, já que a técnica precisa ser reprodutível na vida real.
4️⃣ 𝗧𝗮𝗺𝗮𝗻𝗵𝗼 𝗱𝗼 𝗲𝗳𝗲𝗶𝘁𝗼 𝗰𝗼𝗻𝘀𝗶𝗱𝗲𝗿𝗮𝗱𝗼 (𝟭𝟱%)
A diferença considerada está em sintonia com as meta-análises de estudos não randomizados sobre o tema. Os autores podem ter optado por não quererem encontrar diferenças menores, pois inviabilizaria a pesquisa pelo grande tamanho amostral necessário. E efeitos menores poderiam não ter relevância clínica.
Mas, na real, talvez 15% de diferença seja muito maior do que a LNDE pode oferecer.
💡UMA ESPERANÇA
A análise exploratória mostrou efeito positivo da LNDE em pacientes de mais alto risco (ISUP 3-5).
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Pacientes de mais alto risco tem mais N+ e seriam mais beneficiados com LNDE. Numa analise coletiva (como são os estudos), fazer LNDE em pacientes de baixo risco “diluiria” o efeito da intervenção, ja que esses pacientes seriam sabidamente N-. No estudo, 80% eram ISUP 1-2.
Esse dado é um gerador de hipótese. Devemos aguardar um RCT com pacientes de alto risco.
⚕️𝗡𝗔 𝗣𝗥𝗔́𝗧𝗜𝗖𝗔:
As sociedades urológicas ja recomendam a linfadenectomia estendida para pacientes de risco intermediário e alto.
O argumento para essa recomendação é a maior acurácia no estadiamento nodal, que nos guiará na melhor tomada de decisão. Entretanto, ainda não podemos falar em melhores taxas de recidiva.
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E vc, o que achou do trabalho? Concorda com as recomendações das sociedades? Deixe nos comentários.
#drleandrourologista #cancerdeprostata #linfadenectomia #urologia #oncologia
Referência:
Lestingi JFP, Guglielmetti GB, Trinh Q-D, et al. Extended versus limited pelvic lymph node dissection during radical prostatectomy for intermediate- and high-risk prostate cancer: early oncological outcomes from a randomized phase 3 trial. Eur Urol. Published online December 5, 2020. doi:10.1016/j.eururo.2020.11.040
